亚洲a人片99久久国产-999国内精品视频免费观看-在线视频免费播放中文字幕-高清av一区二区三区在线

不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護與保密！ 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目，并用藥信息如該內容無法獲得，可填寫為不詳或自定義內容； 3.若可提供不良反應報告表，可直接通過附件形式上傳填報； 4.請您留下聯系方式，便于我們及時與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過敏史：
  • 有
  • 無
*既往藥品不良反應：
有
無
*不良反應：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準文號：
**生產廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結束時間：
*用藥持續時間：
（分/小時/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準文號：
*生產廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
*用藥結束時間：
用藥持續時間：
（分/小時/天）
不良反應
*不良反應名稱：
*不良反應開始時間：
*不良反應結束時間：
*嚴重性：
  • 是
  • 否
*結果：
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述：
報告人信息
您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗證碼：
*
主站蜘蛛池模板： 湘潭市| 全椒县| 博客| 景东| 孟州市| 齐齐哈尔市| 米脂县| 鹤岗市| 安溪县| 安福县| 临桂县| 天峻县| 娄烦县| 大安市| 淮南市| 安新县| 桐庐县| 枝江市| 三亚市| 积石山| 鸡泽县| 庐江县| 靖西县| 府谷县| 醴陵市| 湘阴县| 通渭县| 拉萨市| 长白| 阳春市| 兴化市| 大埔区| 独山县| 元氏县| 梧州市| 略阳县| 常熟市| 精河县| 建湖县| 古田县| 华阴市|